В современном обществе, где интернет есть практически в любом уголке мира, мы имеем доступ к бесконечному потоку информации. К сожалению, далеко не весь контент оказывается корректным и правдивым, и чтобы отличить правду от вымысла уже нужно обладать определенными знаниями.
В этой статье речь пойдет о гормональной терапии для трансгендерных людей, и на интересующие нас вопросы ответила эндокринологиня Головкина Олеся Алексеевна.
Заместительная гормональная терапия (также ЗГТ, или более привычный для некоторых вариант ГРТ, то есть калька с английского HRT (Hormone Replacement Therapy)) – это процесс введения гормональных препаратов путем внутримышечных инъекций, перорально или трансдермально, т. е через кожу. Для трансгендерных и гендерно-неконформных персон это может быть важным шагом в обретении себя.
Многие трансгендерные люди в попытках избавиться от гендерной дисфории начинают прием гормонов самостоятельно или опираясь на опыт своих транс знакомых, часто даже не задумываясь, что это довольно грубое вмешательство в рабочую систему организма. Перед началом ЗГТ стоит пройти медицинское обследование и начать прием препаратов под контролем врача. Итак, какие же анализы нужно сдавать?
Олеся Алексеевна:
— Для начала стоит узнать, есть ли вообще какая-то эндокринная патология. Если патологии нет и человек раньше никогда не состоял и не наблюдался у эндокринолога, то сдаются анализы на следующие гормоны: ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), эстрадиол, пролактин, прогестерон, и свободный тестостерон для транс женщин и транс мужчин. Транс мужчинам гормоны необходимо сдавать по циклу, транс женщинам – в любое время. Если есть показания, то сдаются и другие анализы, например, ТТГ (тиреотропный гормон, выделяемый гипофизом, который отвечает за обмен веществ и управляет работой щитовидной железы) или глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ).
Также рекомендуется пройти кардиограмму, УЗИ малого таза, УЗИ молочных и грудных желез, УЗИ предстательной железы и яичек, УЗИ органов брюшной полости (для исключения или выявления патологий).
Из анализов крови - это липидограмма (комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови, которая позволяет обнаружить нарушение жирового обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний), глюкоза и электролиты (раствор солей в организме, которые помогают перемещению питательных веществ в клетки и выводу продуктов обмена веществ из клеток, поддерживают в них водный баланс и необходимый уровень кислотности). Электролиты особенно важно сдавать тем, кто будет получать Верошпирон.
Конечно следует помнить, что гормоны имеют как положительные, так и отрицательные качества в плане побочных эффектов. Нужно знать на какие факторы риска они влияют. Например, если человеку более сорока лет и он активный курильщик, то следует более ответственно подходить к подбору гормональной терапии, потому что риск тромбообразования у такого человека возрастает.
Если у пациента уже были в анамнезе инфаркты и инсульты – это необходимо учитывать. То же касается любой коагулопатии (патологическое состояние организма из-за нарушения свертываемости крови): варикозов, тромбозов, гемофилии и прочих заболеваний крови, на которые может повлиять гормонотерапия.
Особо ответственно к ЗГТ стоит подходить и людям с аллергическими реакциями, сахарным диабетом и сопутствующими патологиями; тем, кто наблюдается у ревматолога и уже получает какие-то гормональные препараты или цитостатики (противоопухолевые средства), которые изменяют работу печени, и тем, у кого есть какие-либо хронические заболевания, особенно если они связаны с почками и печенью.
Если человек изначально наблюдается у любого специалиста, он обязательно должен с ним проконсультироваться перед началом гормональной терапии и узнать, можно ли вообще ему ее получать. Потому что не все вопросы ведет именно эндокринолог. Например, пациент наблюдается у пульмонолога с бронхиальной астмой и получает иммуносупрессивную терапию преднизолоном – он должен поставить в известность лечащего врача о том, что собирается начать ЗГТ. Если человек аллергик, то он может среагировать на некоторые виды гормонов или их дополнительные компоненты.
Если человек прошел все необходимые анализы и обследования и у него все в норме – то встает вопрос репродукции: хочет ли человек оставить после себя потомство. Если ответ положительный, то стоит задуматься об этом заранее. Если речь идет о сохранении клеток, то перед процедурой транс мужчинам нужно сделать фолликулометрию (УЗИ-мониторинг работы яичников), чтобы проверить, нет ли ановуляции или бесплодия, а транс женщинам сдать спермограмму.
Какие изменения происходят в теле после начала ЗГТ? Повышают ли гормональные препараты риск заболеть остеопорозом или онкологией?
— Внешние изменения у всех происходят по-разному, в среднем требуется от двух до трех лет, но все индивидуально. Если речь о восточных людях – кавказцах, например, у них наблюдается повышенная чувствительность рецепторов к тестостерону и маскулинизация происходит быстрее, чем у азиатов или европейцев.
Если речь о внутренних органах – то самое главное, о чем нужно знать: препараты тестостерона влияют на кровь и тромбообразование. В норме этот процесс защищает наш организм от кровопотери при ранениях. При патологии тромбообразования формируются сгустки крови (тромбы) внутри сосудов, что создает препятствие для нормального потока крови.
А вот то, что при приеме гормонов для феминизации будут страдать кости – это миф. Кости будут страдать, если мы не восполним гормональный дефицит вследствие, например, стерилизующей операции. В женском организме за костную ткань отвечают эстрогены, в мужском – тестостерон, если убираем женскую функцию, то у нас анаболическую функцию будет играть уже не эстроген, а тестостерон. А если функцию убрали, но не восполнили – то риск остеопороза (снижение плотности костей) возрастает.
В среднем, у людей после сорока лет начинаются изменения в костеобразовании – кость разрушается быстрее, чем образуется. Резорбция (разрушение, рассасывание кости, остеолиз) костной ткани наступает быстрее, чем ее восполнение. И это уже физиологические, возрастные изменения. Эстрогены же и тестостерон поддерживают нормальное функционирование костеобразовательных процессов.
Если человек находится в зоне риска – имеет плохую наследственность, легко получает переломы, если у матери был ранний климакс, то рекомендуется делать денситометрию (исследование минеральной плотности костной ткани).
Так что сказать, что гормоны дают остеопороз, также, как и онкологию, например – нельзя. А вот если вы старше пятидесяти лет или имеете нехорошую наследственность, то рекомендуется проходить ежегодные скрининги.
Что говорят трансгендерные люди о своих физиологических и эмоциональных изменениях:
Транс мужчины отмечают, что при ломке голоса иногда болит горло; может усилиться либидо на какой-то период, а кушать вы будете «как не в себя». Рост бороды бывает дискомфортным. Наблюдается повышение выносливости и уменьшение чувствительности к холоду. Меняется и запах тела.
У транс женщин сокращается рост волос по телу, меняется распределение мышечной массы и жировых прослоек. Некоторым даже приходится покупать обувь меньшего размера.
«Когда я начала принимать ЗГТ, у меня заметно улучшилось качество сна, а с ним и работа мозга в целом, все когнитивные функции будто заработали ещё лучше, и память вернулась, и концентрация внимания, и прилагать усилия стало легче. Плюс поправилась килограмм на 15 после начала ЗГТ, кожа стала чуточку тоньше, исчезли «тестостероновые» высыпания, мышцы стали мягче/дряблее, если раньше был какой-то тонус, то сейчас нужно очень постараться что бы его вернуть. Резко изменилось отношение к жаре. Раньше переносила нормально, а теперь ощущение будто я взорвусь, или расплавлюсь, и это всё сопровождается приливами жара внутри. Волосы на теле стали ещё тоньше, светлее, и реже».
Однако, повторимся, что все сугубо индивидуально.
Как следить за состоянием здоровья, будучи на гормонотерапии?
— Пациенты на ЗГТ ничем не отличаются от остальных, они должны только отслеживать факторы риска – тромбообразование, риск сердечно-сосудистой патологии; если какие-то нарушения уже были в анамнезе – то нужно мониторить свое состояние раз в год или по показаниям. Те, кто пьют Верошпирон раз в год должны сдавать анализ на электролиты. Кардиограмма, биохимия, печеночные и почечные анализы – опять же по показаниям, если есть какая-то изначальная патология – например, человек перенес любой тип гепатита. Тогда стоит проходить обследования раз в три месяца. Если человек здоров и патологий нет – достаточно проверяться раз в год.
Как назначаются дозы, для всех ли они одинаковы и каковы риски?
Некоторые пациенты недоумевают, почему при одинаковом состоянии и одинаковых диагнозах им назначают разные дозы и препараты. Порой трансгендеры начинают принимать определенные препараты по советам «старших» товарищей, без контроля со стороны врача, назначая самим себе «лошадиные» дозы гормонов (или лекарственных средств). Так почему одним прописывают препарат «А», а другим препарат «В»?
— В первую очередь, определяется уровень собственных гормонов. У организма разные потребности, разные обменные процессы. У одной транс женщины, к примеру, была орхиэктомия (операция по удалению яичек), у другой не была; у этого транс мужчины есть болезнь печени и поэтому врач может прописать не укол, а пластырь, который минует желудочно-кишечный тракт, общий кровоток, и попадет в организм путем трансдермального воздействия, минуя печень. Или можно использовать уколы, которые делают раз в три месяца, вместо тех, что применяются раз в две недели. Таблетированные же средства в принципе чаще всего проходят через печень. Так что дозы и препараты для всех подбираются индивидуально, одному и тому же пациенту можно поменять препарат при необходимости. Все зависит от уровня его гормонов и от того эффекта, который он желает получить.
Что касается рисков, то они одинаковые, нет деления по половому признаку, но есть деление при наличии сопутствующих заболеваний. Есть те, кто начинает ЗГТ в 45 лет и имеют стаж заядлых курильщиков, употребляют алкоголь и перенесли гепатит, к примеру. Вот такой мифический «Арман» – разве можно назначать ему такую же ЗГТ как «Пете», которому 20, у которого идеальное здоровье и который занимается спортом?
Риск сердечно-сосудистых заболеваний при ЗГТ возрастает у полных людей. Или, к примеру, у транс мужчины есть сахарный диабет первого типа – значит, у него уже есть нефропатия (осложнение сахарного диабета, обусловленное поражением сосудов в почках), можно ли давать ему большие дозы препарата? Однозначно нет.
Еще стоит отметить, что тестостерон – анаболик, который вызывает мышечные сокращения и спазм сосудов. У гипертоников препараты тестостерона могут вызвать криз (неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления).
Обязательно ли делать после приема гормонов стерилизующие операции?
— Если не берем казахстанское законодательство – то нет. (прим. обязательное требование прохождения хирургических коррекций для изменения документов для транс людей)
Правда ли что на гормонах транс люди живут меньше?
— Неправда. Риски погибнуть при наличии каких-либо заболеваний у транс людей и цис людей одинаковы. Если патологий нет, то беспокоиться не о чем. Главное – следить за своим здоровьем и вовремя сдавать необходимые анализы.
Например, есть мужчины, которые родились и живут с гипогонадизмом (недостаток тестостерона) и принимают гормоны всю свою жизнь. И спокойно доживают до старости.
Помогают ли гормоны в борьбе с гендерной дисфорией?
— Я думаю, что сами по себе нет. Единственное, они дают возможность более успешной социализации, что конечно, не менее важно для транс человека. Но психологические аспекты все равно никуда не деваются, так что попросить помощи у специалиста будет не лишним, если состояние долго не стабилизируется.
Меняется ли эмоциональное состояние?
— У всех транс людей, которых я видела, эмоциональное состояние после ЗГТ становится намного лучше, чем до. У них появляется кайф от осознания, что они приобретают то, что хотят. Первый вопрос, который возникал у некоторых очень часто был «как я выгляжу»? Получив ответ «отлично», они уходили полностью удовлетворенными.
После начала приема гормонов транс мужчины могут стать спокойней, а транс женщины напротив эмоциональнее. Особенно в первое время, потому что гормоны влияют на все наши органы и работу системы включая поведенческие и когнитивные функции. В первое время, когда идет снижение собственных гормонов появляется что-то похожее на мено или андропаузу. Могут возникать приливы жара, потливость, изменение психоэмоционального фона, нарушение сна, слабость, апатия или, наоборот, агрессия. Такое состояние может длиться 2-4 месяца, пока организм не привыкнет к гормонам и не нормализует их уровень.
Возможен ли откат и при каких обстоятельствах?
— Возможен. В первую очередь, разумеется, по желанию самого пациента. Также причиной приостановки или отмены ЗГТ может быть наличие абсолютных противопоказаний к приему гормонов. Здесь важно пояснить, противопоказания могут быть абсолютные и относительные. Вариант абсолютных противопоказаний – пациент перенес инфаркт, и у него, к примеру, стоит стент (специальный каркас, который помещается в просвет полых органов, например, коронарных сосудов сердца или желчного протока, и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом). Такие люди находятся на мощнейшей терапии, а мы помним, что на ЗГТ возрастает риск тромбообразования, и тестостерон может вызвать криз. Но даже в таких случаях все решается индивидуально. Возможно, речь будет идти не об откате, а о перерыве на момент острой стадии болезни или периода восстановления. Или же получится перевести такого пациента на другие формы гормонотерапии.
Еще примеры абсолютных противопоказаний – хроническая почечная или печеночная недостаточность в терминальной стадии, когда речь стоит о трансплантации органа или гемодиализе. Или, если у пациента цирроз печени (из-за гепатита В, например) мы, естественно, стеснены в препаратах или длительности приема.
Если пациент настаивает на ЗГТ, то в этом случае необходимо все детально обсудить с лечащим врачом – инфекционистом или гепатологом, и назначать препараты совместно с эндокринологом. В целом, всегда важно действовать синхронно и наблюдать за теми параметрами, которые могут измениться в ходе приема ЗГТ.
Если же речь об относительных противопоказаниях, с ними мы еще можем поработать, чтобы как-то наладить организм.
Вот что пишет транс женщина, которая какое-то время не принимала ЗГТ:
«У меня был период без гонад и без ЗГТ, и он был самый тяжелый. Голова работала очень плохо, не снились сны, постоянно были приливы и упадок сил; была пониженная концентрация внимания, и отсутствие мотивации как при депрессии».
Могут ли транс люди, принимающие гормоны, восстановить свои репродуктивные функции?
— Могут. Но здесь стоит отметить, что все зависит от стажа приема гормональных препаратов. Длительность ЗГТ влияет на длительность восстановления репродуктивных функций и восстановление в принципе. Потому что после долгого периода приема гормонов происходит атрофия собственных гонад (половых желез) за счет подавления извне. Начинается инволюция репродуктивных органов и они никак не развиваются, т.е. мы вводим человека в гетерогенный гипогонадизм, и у человека собственные гонады потом не восстанавливаются.
Необратимый стаж может быть через 2-3 года, хотя были случаи, когда транс люди спустя 4 года ЗГТ могли иметь собственных генетических детей. Конечно, тот, кто принимал гормоны в течении десяти лет уже вряд ли сумеет стать родителем, так что, если трансгендерный человек допускает хотя бы минимальный шанс того, что ему захочется иметь потомство, то стоит подумать о заморозке половых клеток.
Заморозка клетки – это погружение ее в околожизненное состояние, вроде анабиоза. Все процессы в ней идут, но очень-очень медленно. Клетка не погибла, но и не живет.
В первую очередь, пациент, желающий продолжить свой род, отменяет ЗГТ, то есть никаких постепенных снижений доз, препараты отменяются одномоментно. Через три месяца необходимо сдать анализы на личный гормональный фон и сделать УЗИ. У транс мужчин смотрят на восстановление цикла, транс женщины сдают спермограмму, проверяется фертильность. Не надо ждать, что оплодотворение или беременность будет возможна сразу после отмены – придется набраться терпения. Если по какой-то причине восстановления не произошло, то нужно начинать стимуляцию.
Подведем итоги: гормональная терапия – это не страшный зверь, которого нужно бояться, жить на ЗГТ можно долго и счастливо. Главное – берегите себя, следите за своим здоровьем и не тяните с обращением к врачу в случае ухудшения самочувствия.