Вопрос здоровья касается каждого. Но далеко не всегда люди прислушиваются к собственному состоянию и часто не обращают внимания на тревожные звоночки, да и в целом считают, что если ничего не болит, то к врачам можно не обращаться.
Мы поговорили с врачом-гинекологом, которая объяснила, почему важно посещать узких специалистов и на что стоит обратить внимание. Отвечала на вопросы Фатима Даутовна Касымбекова, врач акушер-гинеколог высшей категории. Фатима Даутовна закончила Казахстанский Национальный Медицинский Университет им.С.Ж.Асфендиярова (КазНМУ) по специальности «акушерство-гинекология».
Кому нужно посещать гинеколога? И с какого возраста?
— Посещать гинеколога необходимо всем женщинам и трансмужчинам при появлении симптомов заболеваний. Но даже если нет никаких жалоб необходимо периодически приходить на прием — это называется профилактический осмотр, во время которого можно выявить какие-либо заболевания на самом раннем этапе. Есть некоторые заболевания, которые мы можем выявить с помощью скрининга. Скрининг — это исследование максимально большого количества людей, в идеале - всех — в результате которого выявляется группа риска по каким-либо заболеваниям. В гинекологии одним из самых важных скринингов — это обследование на рак шейки матки (РШМ) и выявление его на ранней стадии или даже на этапе предрака. Мы берем мазок на онкоцитологию и проводим анализ на вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18 и др. типов).
Скрининг на раннее выявление рака шейки матки в Казахстане проводится с тридцати лет (проходят женщины и трансмужчины, не состоящие на диспансерном учете по поводу РШМ). Это исследование проводится бесплатно в поликлинике, где вы прикреплены, каждые 4 года. В случае, если появились жалобы, такие как обильные бели или кровянистые выделения из половых путей, то нужно немедленно обратиться к специалисту.
Помимо этого, во время профилактического осмотра, гинеколог проверит состояние наружных и внутренних половых органов, оценит, нет ли признаков воспалительных процессов или нарушений гормонального фона и многое другое.
Кроме профилактических осмотров гинеколога посещают при появлении каких-либо жалоб. Часто мы наблюдаем, что пациент игнорирует симптомы, длительно не обращаются к врачу и, тем самым, усугубляют течение заболевания. Многие, например, считают, что нерегулярный менструальный цикл — это нормально, некоторые даже не ведут календарь менструации. А нарушение цикла может быть признаком серьезного гормонального нарушения, которое наносит вред не только сфере репродукции, но и всему организму. Или, к примеру, нередко пациенты откладывают посещение врача при выделениях из влагалища, зуде, которые могут признаком инфекции, передающейся половым путем (ИППП), что при отсутствии лечения приведет к ее распространению на внутренние органы.
Поэтому нельзя откладывать поход к врачу и лечиться самостоятельно в случае обнаружения каких-то симптомов или в случае дискомфорта.
С какими жалобами чаще всего обращаются к гинекологу трансмужчины?
1. Кровотечения из половых путей
Кровотечения у трансмужчин могут быть связаны с приемом гормональной терапии либо атрофией вагинальной стенки при травматизации. Чаще всего кровотечения бывают маточными и связаны с гормональным дисбалансом. В случае приема тестостерона вероятны два варианта развития событий: бывает, на тестостероне развивается атрофия слизистой матки, а бывает, наоборот, гипертрофия, которая может перерасти в рак эндометрия (злокачественная опухоль, происходящая из эпителия, выстилающего полость матки). Диагностику данных состояний можно провести при УЗИ исследовании. Кровотечения — это всегда грозный признак, который может привести к серьезным нарушениям со стороны здоровья, вплоть до летальных, поэтому крайне важно незамедлительно обратиться к доктору при возникновении данного симптома.
2. Вагинальная атрофия
При приеме препаратов тестостерона часто возникает атрофия вагинальной стенки, что проявляется ее истончением, снижению увлажненности, раздражению, дискомфорту, повышенной ранимостью, а следовательно, и риску развития воспаления, и развитию инфекции. Эти процессы могут затронуть и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Данное состояние можно и нужно корректировать, чтобы не допустить восходящей инфекции мочевых путей, в частности почек и мочевого пузыря. Для лечения или профилактики атрофии можно использовать низкодозированные крема или свечи с эстриолом, которые может назначить ваш доктор. Применение лубрикантов снизит риски микротрещин при контактах.
3. Вопросы связанные с заболеваниями шейки матки
Трансмужчинам, не прошедших хирургических операции по удалению матки, очень важно проходить профилактический осмотр с обследованием шейки матки. Если у пациента были незащищенные пенетрирующие вагинальные (половой акт с проникновением) контакты, то возможно заражение ВПЧ онкогенных типов. Доказано, что ВПЧ является этиологическим фактором развития рака шейки матки. Папилломовирусы человека могут приводить и к некоторыми более редким формам рака: например, раку прямой кишки, раку наружных половых органов и влагалища, раку полового члена. Носителями могут быть все люди, вне зависимости от пола. В нашей стране в Национальный календарь прививок в 2021 году планируется введение прививки от ВПЧ девочкам в возрасте 9-14 лет. Рак шейки матки, к сожалению, занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний у женщин в Казахстане, наряду с раком молочных желез. Особенность РШМ заключается в том, что смертность и заболеваемость касаются и молодых. Так, если рак яичников возникает преимущественно у пожилых, то РШМ чаще затрагивает женщин и трансмужчин репродуктивного возраста 30-50 лет. Люди в самом расцвете сил могут заболеть, и при запоздалом обращении может диагностироваться продвинутая стадия РШМ. Поэтому очень важно посещать гинеколога, чтобы следить за состоянием шейки матки и вовремя лечить предраковые процессы, до того, когда они перейдут в рак.
Для исследований на РШМ берут ПАП-мазок (Мазок Папаниколау, тест Папаниколау или цитологический мазок — тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки).
Как часто надо проходить профилактические осмотры?
— По принятым нормам на скрининг по поводу РШМ надо ходить раз в 4 года — с 30 лет до 70 лет. Общий гинекологический профилактический осмотр нужно проходить раз в год — это оптимально. Конечно, зависит еще и от того, насколько сам человек готов к таким осмотрам, и от того, какие были проведены операции. Если есть шейка матки — то я лично рекомендую раз в год.
Какие анализы и обследования можно сдать заранее перед походом к врачу?
— В принципе, сдавать ничего заранее не нужно. Все необходимые процедуры можно сделать на месте. УЗИ делать не обязательно, лучше, чтобы доктор вас сначала осмотрел. УЗИ органов малого таза проводится, если матка интактна (не тронута). УЗИ делается на полный мочевой пузырь или можно пройти вагинальное исследование. Забор анализов же обычно проводится в кабинете у гинеколога.
Есть ли какие-то характерные признаки того, что пора идти к врачу?
1. Выделения
В норме они белесые, прозрачные или, если сохранена овуляция — слизистые. Выделения не должны быть желтоватыми или зеленоватыми; пенистыми и тем более с запахом — это всё не является нормой. Если появляются такие необычные выделения — идите к доктору, где возьмут общий анализ мазка или на инфекции. Вышеперечисленные симптомы могут свидетельствовать об ИППП, или это может быть какая-то сапрофитная флора, как в случае с молочницей: грибки могут присутствовать у человека, но их должно быть определенное количество. Когда человек, к примеру принимает антибиотики, эти грибки увеличиваются в количестве и может появиться молочница. Точный диагноз можно поставить только после соответствующего обследования. А правильный диагноз — это залог эффективного лечения.
2. Нарушения менструального цикла
Если трансмужчина принимает гормональную терапию и у него не было никаких выделений из половых путей (в течение нескольких лет, например), а потом они вдруг появились — это тоже признак того, что лучше показаться специалисту. Возникновение таких кровянистых выделений может говорить о том, что либо препарат тестостерона принимается в несоответствующих дозировках, либо эта проблема связана с гиперпластическими процессами эндометрия.
3. Болевой синдром
Боли внизу живота могут быть разной степени. Это могут быть тянущие, ноющие или острые боли. Острые боли могут быть связаны или с острыми воспалительными процессами, аппендицитом, нарушенной внематочной беременностью, разрывом или перекрутом кист яичников и других жизнеугрожающих состояниях, которые требуют экстренной госпитализации. Кисты яичников могут образовываться и на фоне приема тестостероновых препаратов. Помимо кист могут появляться и другие новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные. Болевой синдром ни при каких обстоятельствах терпеть нельзя и необходимо сразу обращаться к врачу.
Есть такой миф: раз я не живу половой жизнью, значит мне не надо к гинекологу. Почему это неверное суждение?
— Не все гинекологические заболевания или болезни органов малого таза связаны с ИППП. То есть, если не было полового контакта, то предполагается, что нет ИППП. Но помимо инфекций может быть множество других заболеваний, которые нужно профилактировать, вовремя находить и лечить. Существуют доброкачественные заболевания матки, такие как миомы (доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии), доброкачественные заболевания яичников — например, кисты. Ну и, конечно, есть злокачественные заболевания.
Если не было полового контакта никогда в жизни и нет риска заразиться ВПЧ, то, конечно, риск заболеть РШМ снижается. Но многие понимают под «не было контакта» исключительно пенетрирующий контакт. Однако если был половой контакт при касании частей тела, то риск заразиться вирусом папилломы человека все равно сохраняется.
Расскажите подробнее, как меняется система на фоне гормональной терапии, и как это затрагивает яичники, матку/стенки влагалища
— Самая распространенная терапия для осуществления перехода — это чаще всего терапия тестостероном. Я описывала два сценария, как тестостерон может повлиять на органы. Чаще всего происходит атрофия. Атрофия — это истончение всех слизистых оболочек: влагалища, шейки матки, слизистых оболочек внутри матки — эндометрия. Из-за истончения слизистые становятся в большей степени подвержены каким-либо влияниям, например травматизации или развития какой-либо инфекции. Если есть выраженная атрофия, ее обязательно нужно корректировать. Как мы обсуждали выше, для лечения и профилактики атрофии используются средства, содержащие эстриол_малоактивный эстрогеновый гормон, практически не всасывающийся в системный кровоток. Если идет атрофия наружного отверстия уретры — это фактор риска для восходящих инфекций мочевых путей. Это, например, частые циститы, а они, в свою очередь, могут приводить к воспалению почечной ткани. Нельзя допускать выраженной атрофии наружных органов и влагалища в том числе. Тем более, если вы практикуете вагинальный секс — атрофию нужно сводить к минимуму.
Второй вариант развития событий не такой частый, но он тоже есть и уже описывается в литературе: могут возникнуть гиперпластические процессы внутри матки. Это может проявляться в виде кровотечений, к примеру. И это связано с риском образований полости матки, образований эндометрия, таких как полипы и другие.
Ходят ли к гинекологу трансженщины после вагинопластики/могут ли получить консультацию гинеколога?
— Лично я не встречала таких пациентов, но я думаю, что да, в этом есть смысл. Потому что свежесформированная неовагина также может подвергаться каким-то заболеваниям или травматическим явлениям. Часто неовагина формируется из отдела кишечника, а это такой же слизистый орган, как и влагалище и он может быть подвержен воспалительным процессам и травматизации. Поэтому посещение гинеколога в данном случае оправдано.
Ведется ли послеоперационное наблюдение после гистерэктомии у трансмужчин?
— Да, обычно за пациентом наблюдают доктора, проводившие операцию. Но в принципе, любой специалист может наблюдать за реабилитацией. Иногда могут потребоваться какие-то специальные, особые методы для восстановления. К примеру, рассасывающая терапия, или прием антикоагулянтов. Гистерэктомия считается объемной операцией и после ее проведения необходима соответствующая реабилитация.
У кого может наблюдаться трансмужчина, сделавший формирующую операцию (метоидопластику/неопенис)
— В данном случае трансмужчине стоит наблюдаться у уролога — это в их компетенции. Либо он может обратиться к тому врачу, у которого была проведена операция. Вообще, любой врач хирургической специальности должен и обязан помочь в случае каких-то осложнений. Если, например, нет уролога, то можно пойти и к гинекологу, или к хирургу, чтобы посмотреть, как протекает послеоперационный период.
Но, должна отметить, что у меня такого опыта еще не было и с точностью я сказать не могу.
Какие процедуры могут потребоваться трансмужчине при желании сохранить яйцеклетку? Какие сложности могут возникнуть, если он уже на гормональной терапии?
— В идеале, еще перед гормональным переходом стоит обсудить эти вопросы, а именно — желание иметь генетическое потомство. Если такое желание сохраняется, то тактика ведения такая же, как при ведении онкологических заболеваний. Например, если у цисгендерной женщины возникает какое-то онкологическое заболевание, которое требует какого-то облучения в будущем, или приема тяжелых химиотерапевтических препаратов — в этом случае производиться криоконсервация либо яичниковой ткани, либо ооцитов (женская половая клетка, незрелая яйцеклетка). Всегда есть возможность перед лечением онкологического больного сохранить генетический материал. На сегодняшний день в Алматы это делается, и желательно это провести до терапии тестостероном. При ГРТ снижается фертильность, снижается способность к зачатию. Хотя встречаются случаи спонтанных и незапланированных беременностей у трансмужчин на фоне приема тестостерона. Даже если у них долгое время есть аменорея (отсутствие менструации). В литературе такие случаи описывались.
Если трансчеловек уже принимает тестостероновую терапию, то, конечно, придется на какое-то время от нее отказаться. Это будет зависеть от индивидуальных особенностей организма: насколько и на какое время нужно будет прерывать гормонотерапию, чтобы получить ооциты. Думаю, что репродуктологи, скорее всего, порекомендуют провести стимуляцию яичников, чтобы как можно больше ооцитов забрать за одну процедуру. Эта процедура похожа на процедуру ЭКО: надо проводить суперовуляцию, стимулировать развитие большого количества ооцитов, вызвать овуляцию и забрать созревшие ооциты для последующей консервации. По поводу того, на какое время нужно отказываться от терапии тестостероном — это индивидуально. Иногда можно проводить стимуляцию овуляции практически сразу после прекращения ГРТ.
Что должны знать гинекологи о трансгендерных людях и как бы вы посоветовали своим коллегам вести себя с трансгендерами?
— Во-первых, нужно понимать, что трансгендерные люди — в первую очередь трансмужчины — откладывают или избегают посещение гинеколога из-за различных барьеров. Часто это ограничения в средствах, страх и боязнь столкнуться с какой-либо дискриминацией со стороны медицинского персонала — это может быть сам доктор, а также младший и средний персонал. Нужно понимать, что есть и страх самой процедуры обследования — это может вызывать дискомфорт и дисфорию у пациента. Нужно создавать условия в своем гинекологическом кабинете, проводить обучающие тренинги или хотя бы проводить обучающие беседы со своим персоналом — от регистратуры до самих специалистов. Все это необходимо для создания комфортного пребывания пациента у себя в клинике. Один из вариантов модификаций клиники, может быть создание общих туалетов, чтобы никто не обращал внимания, кто в какую уборную заходит. Такие нюансы сильно влияют на комфорт пребывания в медицинском учреждении. Конечно же необходимо максимально избегать любых вариантов дискриминации, быть максимально открытым и эмпатичным в отношении пациента. К примеру, во избежание путаницы лучше уточнить, местоимение какого рода хочет использовать по отношению к себе пациент. Медперсонал должен понимать, что у трансмужчин существуют барьеры, и барьеры эти надо максимально нивелировать.
Врачи должны оставаться врачами, клиника, как и вообще в целом, здоровое общество, не должно быть местом дискриминации. Задача специалиста — помочь пациенту.
Надо отметить, что медицина трансгендерных людей еще является молодым направлением, не накоплено достаточного количества опыта и практически нет отечественных образовательных курсов по ведению этой категории пациентов; в институтах данная тема не преподается в достаточной мере. Поэтому специалисту крайне важно постоянно обучаться, обновлять свои знания, в том числе в области по помощи трансгендерным людям. Проведение круглых столов, конференций с участием разных специалистов существенно бы расширило понимание и улучшило качество медицинского обслуживания трансгендерных людей.
Расскажите про контрацепцию и о том, какая она бывает для предотвращения нежелательной беременности?
— Если трансгендерный мужчина практикует вагинальный секс с партнером, у которого происходят семяизвержения, то ему необходима контрацепция. Прием препаратов тестостерона хотя и снижает вероятность забеременеть, сам по себе от беременности не защищает. Следует отметить, что при вагинальных контактах, трансмужчинам рекомендуется позаботиться о достаточной смазке, так как применение препаратов тестостерона нередко приводят к истончению слизистых оболочек и риск микротравматизации существенно возрастает.
1. Барьерный метод контрацепции — презервативы. Помимо защиты от беременности, презерватив при правильном использовании практически полностью предотвращает распространение ИППП. Это единственный метод контрацепции, одновременно защищающий и от нежелательной беременности, и от инфекций.
2. Спермициды — вещества, нарушающие подвижность и целостность сперматозоидов. Они бывают в виде свечей, пленок, губок и пр., и должны использоваться каждый раз перед половым контактом. Существует заблуждение, что эти препараты предохраняют от инфекций, так как содержат в составе химические агенты. На самом деле, это не соответствует действительности.
3. Гормональные контрацептивы. Существует несколько видов препаратов из этого ряда. Это чисто прогестероновые и комбинированные эстроген-прогестероновые препараты. Принцип действия всех этих препаратов- изменения в организме, делающих невозможным наступление беременности — блокирование созревания яйцеклеток и нарушение вязкости слизи шейки матки.
Чисто прогестероновые препараты бывают в виде таблеток, спиралей или инъекций. Таблетки (мини-пили) должны приниматься в одно и то же время на постоянной основе. В этом состоит их неудобство — если принял таблетку на три часа позже, то контрацепция может не подействовать. При применении этих таблеток могут возникать нерегулярные кровотечения из половых путей, поэтому их использование ограничено. Препараты прогестинов в виде спирали также не самый популярный метод для трансмужчин, потому что введение спирали — это инвазивная процедура, которая сопровождается определенными рисками и неприятными ощущениями при установке. Инъекции для контрацепции ставятся как правило один раз в три месяца, это очень удобно, однако если пациент передумает и захочет забеременеть, придется ждать окончания действия препарата.
Комбинированные препараты помимо прогестерона содержат и эстрогены. Существуют в виде таблеток, пластырей и колец. Самые удобные в применении из гормональных методов контрацепции, но трансмужчины часто от их приема отказываются, так как те вызывают легкие феминизирующие эффекты.
4. Внутриматочные спирали бывают негормональными и гормональными, данный метод отличается надежностью, но как указывалось выше ограничены в применении у трансмужчин из-за неудобства их установки. Принцип действия этого девайса заключается в создании препятствия для прикрепления зародыша к матке, а медь входящая в состав средств обладает губительным действием для сперматозоидов. Также инородное тело в полости матки может способствовать развитию инфекционных и воспалительных заболевании матки и ее придатков.
5. Добровольная хирургическая стерилизация — необратимый метод, при котором производится искусственное нарушение проходимости маточных труб.
Несмотря на большое разнообразие методов контрацепции, конечно, барьерный метод — самый предпочтительный, особенно если нет постоянного полового партнера. От инфекций, передающихся половым путем, надежней всего защищает только презерватив. И я всегда всем рекомендую использовать именно его.
Интимная гигиена. Стоит ли использовать рекламируемые спецсредства для интимной гигиены? Что использовать не желательно для нарушения микрофлоры.
— Гигиена половых органов — это залог здоровья. В широком смысле данного понятия мы предполагаем не только уход за чистотой в области интимных органов, а в целом комплекс мероприятий по профилактике развития заболеваний половой сферы: регулярные осмотры, половое поведение без рисков инфицирования и нежелательной беременности, пресечение насилия и прочее. В узком смысле интимная гигиена включает поддержание в чистоте области наружных половых органов. Хотелось бы акцентировать внимание на том, что такой уход касается только наружных участков и категорически не подразумевает промываний вагинальной трубки в виде спринцеваний и прочих манипуляций.
Это связано с тем, что при данных действиях растворы или даже просто вода может существенно нарушить микрофлору влагалища, что приведет к дисбактериозам и ослаблению местного иммунитета всей половой сферы. К особенностям интимной гигиены трансмужчин относится склонность к атрофии, следовательно нужно сделать упор на подборе средств, которые не будут еще больше «сушить» слизистые. Это средства прежде всего с кислотностью, приближенной к естественной кислотности слизистых и влагалища, не содержащих агрессивных агентов. Предпочтения отдаются прежде всего средствам с гелевой основой, наличие в составе молочной кислоты или лактобактерий существенно не влияет на здоровье интимной зоны. Не стоит забывать и о любрикантах — они бывают на водной или силиконовой основе, их можно использовать при контактах и при введении, например тампонов.
При выраженной атрофии, сухости и дискомфорте безопасно использовать крема или свечи с низким содержанием эстриола — малоактивным эстрогеном. Данный гормон при наружном использовании практически не всасывается в кровь и не оказывает феминизирующих эффектов. Трансмужчинам, у которых бывает менструация, также нужно внимательно отнестись к подбору средств гигиены: прокладки и тампоны выбирать без излишков отдушки с хорошими впитывающим способностями, но с качественной поверхностью, не вызывающей раздражение или зуд.
Будьте здоровы!